Наблюдение и уход за беременной женщиной


Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной



 

содержание  
 
Введение. 3
Этиология и патогенез. 3
Клиническая картина и диагностика. 3
Ведение беременности. 3
Течение родов. 3
Ведение родов. 3
Наблюдение и уход при многоплодной беременности. 3
Заключение. 3
Список использованной литературы.. 3
 
 
 
 
Введение Актуальность темы.Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев, в насто­ящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновре­менное созревание нескольких фолликулов — 3—4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов.
На протяжении всей истории человечества факты одновременного рождения двух или более детей у одной матери сопровождались различными мифами, страхами и легендами. Причиной такого отношения к многоплодию являлись многочисленные осложнения и проблемы, возникающие как во время таких родов, так и после рождения детей. Кроме того, в древности методов диагностики многоплодной беременности не существовало, и появление еще одного ребенка после рождения первого воспринималось как явление сверхъестественное.
В некоторых африканских племенах многоплодие считалось проклятием, и второго ребенка в некоторых случаях даже убивали. У американских индейцев, наоборот, считалось, что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. При этом сам факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям оказывались знаки почета.
Внесла свой вклад в культивирование суеверий вокруг многоплодной беременности и Европа: в средние века здесь существовал взгляд на многоплодие как на доказательство супружеской неверности, поскольку у второго ребенка предполагалось наличие второго отца.
Конечно, в наше время восприятие многоплодной беременности в корне изменилось, но это не отменяет некоторых проблем, связанных с данным феноменом...
Перинатальная смертность при многоплодиой беременности в 3—4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизигот-ных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амнио­тической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.
Предметом исследования в моей работе является многоплодная беременность.
Цель работы – охарактеризовать особенности многоплодной беременности.
Задачи работы – изучить этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и ведение многоплодной беременности, течение и ведение родов, наблюдение и уход при многоплодной беременности.
 
Этиология и патогенез В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беремен­ность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери.
В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года заму­жества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни.
В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способст­вует созреванию нескольких яйцеклеток.
Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух от­дельных яйцеклеток (рис.1). Это двуяйцевые или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %.Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatioumovariales), так и в двух (ovulatiobiovariates). Дизиготные близнецы могут быть как одно-так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.
 
 
 
 
Рис 1. Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками
Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью развиваться в отдель­ную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).
Однояйцевые близнецы всегда од­нополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов.
При большем числе плодов (трой­ня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях.
Однозначной гипотезы, объясня­ющей формирование монозиготной двойни, нет. Монозиготные двойни формируются вследствие деления оп­лодотворенной яйцеклетки в различ­ных ранних стадиях ее развития.
При разделении до формирова­ния внутреннего слоя клеток (в ста­дии морулы) и преобразования на­ружного слоя клеток, бластоциты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона, В результате образу­ется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблю­даться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состо­ящая из двух, слившихся воедино.
Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотво­рения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сфор­мируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.
Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т.е. моно- амниотической, монохориальной монозиготной двойне.
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формиро­вания эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.
При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис. 2). Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. В действительности такое слияние плацент кажущееся, по­скольку каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодныймешок имеет свою водную и ворсинчатую оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные близнецы). Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном рассто­янии, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную отпадающую оболочку. При двуяйцевой двойне близ­нецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.
Рис. 2. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне, а — две плаценты, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, два хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня).
 
Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при полном разде­лении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они оказываются обособленными или биамниотическими двойнями. Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в этом случае двойни называют монохориальными, они имеют общую плаценту. Иногда зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей амниотическая полость — раз­вивается моноамниотическая двойня. Простым способом определить при­надлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 3).
 
 
 
Рис. 3. Послед при двуяйцевой двойне: четыре оболочки — два амниона и два хориона, составляющие перегородку между амниотическими полостями.
 
 
В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследст­вие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, т.е. в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развива­ется значительно реже. Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осу­ществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в “бессердечного” урода (acardiakus). В других же случаях при этих же усло­виях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицирует­ся, превращается в бумажный плод (fetuspapyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.
Смерть одного из плодов может быть причиной нарушения коагуляци­онных свойств крови, приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, гипофибриногенемии. Кроме того, формирование артериове-нозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутроб­ной недостаточности питания и анемии одного из плодов (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше). Если у близнеца с недостаточным питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием — артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гидрамнион, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной не­достаточностью. Полицитемия может осложнить течение неонатального пе­риода тяжелой гипербилирубинемией и желтухой.
При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза пре­вышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.
Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть клас­сифицированы на:
1) встречающиеся только при многоплодной беремен­ности (сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен);
2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия, пороки серд­ца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).
К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (срашение гомологичными частями че­репа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов коп­чика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела (рис.4). Настороженность в отношении этойпатологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В 31% случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают в 1-й деньжизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.
При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40-60%. Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с еди­ничными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).
Для объяснения причин диссоциированного развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значи­тельный интервал времени, и разница в массеобъясняетсятем, что оплодотворение двух  яйцеклеток
 
 
Рис 4. Типы сросшихся близнецов.
а-в – краниопаги; г-ж – торакопаги; з-и – пигопаги.
 
происходит в разные овуляционные периоды. Описан случай сверх­зачатия у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой из маток развивалась беременность: в одной — 12-недельная, а в другой — 4-недельная. Возможность оп­лодотворения двух яйцеклеток в различные овуляционные периоды не может быть исключена, поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при послед­ней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом. Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного перио­да, но оплодотворение при двух половых сношениях. Такое супероплодотворение теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделяться две зрелые яйцеклетки. В литературе описан случай, когда белая жен­щина после половых связей с белым и черным мужчиной в течение короткого периода родила двойню, при этом один ребенок был белый, а другой — мулат.
 
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Течение многоплодной беременности с разными группами крови по срав­нению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %.Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.
При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на по­вышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспус­кания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.
Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преж­девременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительностьбеременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен 247 дней (35 нед). При многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет боль­шого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающа­яся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции почек.
До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки беременности и даже во время родов. Заподозрить много­плодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно уста­новить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оп­лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.
В поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерско­го исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания (рис.5). О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардиомониторов.
 
 
 
Рис 5. Два фокуса выслушивания сердцебиения у плодов при двойне.
Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.
Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диа­гноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень ?-фетопротеина.
Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (рис. 6). Точность диагностики составляет 99,3%, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности.
 
 
 
 
Рис. 6. Многоплодная беременность (эхограммы).а-б – двойни; в – тройня.
 
 
 
Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхографии во II и III триместрах позволяет установить характер развития, положение,предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотичес­ких полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков раз­вития и антенатальной гибели плодов. Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновре­менно двух поперечных сечений головки или туловища плодов.
По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов.
физиологическое развитие обоих плодов;гипотрофия при диссоциированном развитии обоих плодов;диссоциированное (неравномерное) развитие плодов при различии более 10 % от массы тела большего плода;врожденная патология развития плодов;антенатальная гибель одного из плодов. Одним из важных моментов при ультразвуковом исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их положения и предлежания перед родами. Определение положения плодов должно осно­вываться на данных визуализации головок и ориентации продольных осей туловища.Положение плодов в матке бывает различным: оба плода в продольном положении и головном предлежании (рис. 7, а); оба плода в тазовом предлежании; один в головном предлежании, один в тазовом (рис.7, б), один в поперечном предлежании; оба в поперечном предлежании (рис. 7, в) и др. Чаще встречаются продольные положения (88 %). В 45 % оба плода предлежат головой. Далее следуют такие варианты — один плод в головном предлежани, другой в тазовом (6 %); один в продольном, другой в поперечном положении (5,5 %), оба плода в поперечном положении (0,5 %).
В процессе ультразвукового исследования при многоплодной беремен­ности пристальное внимание должно быть уделено поиску врожденных пороков развития плодов; тщательная визуализация должна проводиться как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся близнецов.
Рис. 7. Положение плодов в матке при двойне.а - головное предлежание обоих плодов; б — головное предлежание одного плода и тазовое — второго: в — поперечное положение обоих плодов.
 
К диагностическим критериям сросшихся близнецов следует отнести невозможность раздельной визуализации головки и туловища плодов и наличие их фиксированного положения на протяжении нескольких ультра­звуковых исследований. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности.
Другой патологией развития, наблюдаемой только при многоплодной беременности, является фетофетальныйтрансфузионный синдром, обуслов­ленный наличием анастомозов между плодовыми сосудами в монохориаль- ной плаценте, ввиду чего один плод становится донором, у него наблюда­ются анемия, задержка развития и маловодие, а второй — реципиентом. Нередко у близнеца-реципиента развиваются многоводие и водянка, кото­рые обусловлены сердечной недостаточностью и могут проявляться при ультразвуковом исследовании наличием общего отека, асцита, перикарди­ального или плеврального выпота.
Ведущим критерием вантенатальной ультразвуковой диагностике син­дрома акардии-ацефалии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов и отсутствие у него сердца. Часто у плода-реципиента обнаруживают признаки водянки. Различают несколько видов данного син­дрома:
acardiusanceps (один из плодов резко недоразвит, но можно разли­чить отдельные части тела), acardiusacephalus (отсутствие головы, верхнейчасти туловища с органами грудной клетки, верхних конечностей), acardiusacornus (наличие рудиментарноподобной головки, отсутствие туловища),acardiusamorphus (плод представляет собой аморфную массу, в которой неразличимы части тела).  
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения, повы­шенную потребность в полноценном сбалансированном питании. Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую час­тоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.
Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невына­шивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактичес­ких мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. В последние годы в практике в полости матки более 3—4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки.
Профилактика преждевременных родов осуществляется, прежде всего, ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов оказывает применение ?-ад- реномиметических средств (токолитики). При назначении токолитиков сле­дует тщательно следить за общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­козе.
Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое зна­чение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль — использование нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрес­сового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 неднестрес­совый тест и определение биофизического профиля должны проводиться еженедельно. Если возможно, то целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности.
Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при ис­следовании амниотической жидкости. Непременным условием является взя­тие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. Эти исследования проводятся также при подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина—сфигмомиелина, который отражает выработку сурфактанта.
Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении бере­менности. Следует особое внимание обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном те­чении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2-3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.
При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из пло­дов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально), что предотвращает ги-перволемию, полицитемию второго плода, а также улучшает его состояние. Проведение этой манипуляции дает возможность пролонгировать беремен­ность жизнеспособного плода. Перевязка сосудов пуповины производится под контролем УЗИ или при фетоскопии.
Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 нед целесо­образно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке в 37—38 нед. Показаниями к кесареву сечению являются: экстрагенитальные заболевания и тяжелое те­чение гестоза, при которых противопоказаны (опасны) самопроизвольные роды; чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ность родовых путей после 38 нед беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).
 
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значи­тельными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. Нередко затяжным бывает и период изгнания первого плода. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родо­вая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.
В процессе родов у каждой 3-й роженицы наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпа­дение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).
Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушер- гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подго­товлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недо­ношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся го­ловки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение про­межности. В случае тазового предлежанкя первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.
При ягодичномпредлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется рождение после­дующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.
Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и понижениевнутриматочного давления после рождения первого плода. Подобное явле­ние может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.
При поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятель­ности иногда возможен самоизворот — переход в продольное положение.
Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 8).
 
 
 
Рис 8. Коллизия плодов при двойне
 
 
 
При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.
В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает ги­потоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.
В послеродовом периоде возможнасубинволюция матки, часто разви­вается эндометрит.
 
ВЕДЕНИЕ РОДОВ Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности.  Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщатель­ный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выяв­лении слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родовможно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роже­ницы — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).
При слабости родовой деятельности в периоде изгнания первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на извлече­ние его: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании.
После рождения первого плода тщательно перевязывают не только пло­довый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.
После рождения первого плода путем наружного акушерского исследо­вания определяют положение второго плода, далее следует произвести вла­галищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно вы­слушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10—15 мин второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, вы­пуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки дают общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечени­ем. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят кесарево сечение. Не исключена возможность производства акушерских операций для извле­чения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.
Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беремен­ности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.
При беременности тремя плодами н более предпочтительным является родоразрешение путем кесарева сечения. Путем кесарева сечения проводит­ся родоразрешение и при сращении близнецов. При значительном недона­шивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плодов, или же осложнения со стороны матери делают кесарево сечение для нее опас­ным, роды должны вестись через естественные родовые пути.
Последовый период требует особого внимания. В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.
При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.
Послеродовой период протекает так же, как и после рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаше наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволю-ция матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокраще­нием послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства.
 
Наблюдение и уход при многоплодной беременности Медицинской сестре необходимо проследить, чтобы пациентки с многоплодием посещали женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед — один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.
Медсестре следует информировать пациентку о рациональном питании, отдыхе и режиме физических нагрузок. Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.
Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты — 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).
Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа.
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальнаяцервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании.
Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед — «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов.
Для ранней диагностики задержки развития плодов (ЗРП) необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг. Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.
При госпитализации беременной с многоплодием в стационар необходимо тщательное сестринское наблюдение за общим состоянием пациентки, выполнение назначений лечащего врача и осуществление всех этапов ухода (питание, личная гигиена, соблюдение санэпидрежима и этико-деонтологических норм).
 
 
Заключение Суммируя все вышесказаннок, можно сделать следующие выводы:
Многоплодная беременность — беременность более чем одним плодом. В зависимости от количества плодов при беременности говорят о двойне, тройне и т. д. Дети, рождённые в результате многоплодной беременности, называются близнецами.Многоплодная беременность предъявляет особые, повышенные требования к организму матери. Конечно, врачи не рассматривают ее как патологию, но считают, что такая беременность (особенно с монохориальными двойнями) требует более пристального внимания со стороны медицинского персонала.Многоплодная беременность может наступать в результате двух механизмов: созревания и оплодотворения сразу двух и более яйцеклеток, и в этом случае беременность называется разнояйцевой, или разделения оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) на две или более частей вскоре после оплодотворения, и в этом случае беременность называется однояйцевой. Время разделения зиготы имеет важное значение: чем раньше оно произошло, тем более обособлены близнецы друг от друга. Например, если разделение произошло с первого по третий день существования зиготы, то каждый близнец окружен двумя плодными оболочками и имеет отдельную плаценту. При более позднем разделении близнецы имеют общую плаценту, только амниотическую оболочку в перегородке или отсутствие самой перегородки. Если разделение произошло с 13-го по 15-й день, то это приводит к образованию так называемых сиамских близнецов. Определить во время беременности, к какому типу она принадлежит, возможно далеко не во всех случаях. Только отсутствие перегородки между близнецами позволяет точно отнести беременность к однояйцевой.Вероятность развития плацентарной недостаточности и гестоза при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Следовательно, все мероприятия, направленные на профилактику развития этих состояний, проводят с начала второго триместра. Особое внимание уделяется полноценному белковому питанию будущей мамы: приему препаратов железа, витаминов.При многоплодной беременности особое значение приобретает сбалансированное питание, приём пренатальныхвитаминов и более частый отдых в положении на боку, чем при одноплодной беременности. В ряде случаев при согласии родителей проводят селективную редукцию (устранение) одного или нескольких плодов в сроке 10-12 недель, чтобы повысить шансы на рождение одного или двух здоровых детей.Родоразрешение женщины с двойней желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), обладающем мощной квалифицированной реанимацией новорожденных. Понятно, что частота оперативного родоразрешения (кесаревых сечений) при многоплодии значительно выше, чем при одноплодной беременности. Однако методика родоразрешения зависит от множества факторов: от того, как наступила беременность — самопроизвольно или с помощью ЭКО, от того, каков характер двойни (бихориальная или монохориальная), от характера расположения плодов, от состояния здоровья будущей мамы и других факторов. В каждом случае тактика ведения родов вырабатывается индивидуально.  
 
Список использованной литературы  
Акушерство. / Под ред. Г.М.Савельевой. – М.: Медицина, 2008. – 816 с.Гуськова Н.А., Солодейникова М.В., Харитонова С.В. Акушерство. – СПб.: СпецЛит, 2008. – 354 с.Линева О.И., Сивочалова О.В., Гаврилова Л. В.  Акушерство. – М.: Академия, 2009. – 272 с.Руководство по акушерству и гинекологии для акушерок и фельдшеров. / Под ред. В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 665 сСлавянова И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. – 384 с.ЦывьянП. Особенности и проблемы многоплодной беременности. // Журнал «9 месяцев», №8-2006.


Источник: http://lib.rosdiplom.ru/library/prosmotr.aspx?id=734412


Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Наблюдение и уход за беременной женщиной

Еще статьи:

Пить ли летом витамины беременным

Молитва беременным божией матери

Болезнь беременных код по мкб 10

Как употреблять чернослив при запорах беременным

Комбинезон-джинсы для беременных